PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA ANAK

1. RIWAYAT KESEHATAN
A. Identitas Klien
1). Nama
2). Alamat
3). Nomor telepon
4). Tempat tanggal lahir / usia
5). Suku
6). Jenis Kelamin
7). Agama
8). Tanggal Pengkajian
B. Identitas Penanggung jawab
1). Nama
2). Alamat
3). Usia
4). Hubungan dengan klien
C. Keluhan Utama
Keluhan yang paling dirasakan oleh klien. Alasan utama klien untuk mencari bantuan profesional kesehatan.
D. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit yang diderita klien saat ini, dimulai dari awal keluhan muncul sampai saat pengkajian, disertai keluhan utama klien. Sajikan informasi dalam urutan sesuai dengan kronologinya, diruntut satu persatu dari awitan sampai saat pengkajian. Fokuskan pada alasan mencari bantuan sekarang terutama apabila masalah telah ada untuk beberapa lama.
1). Awitan
a. Tanggal awitan
b. Sifat Awitan
c. Faktor pencetus dan faktor predisposisi yang berkaitan dengan awitan
2). Karakteristik
a. Karakter (Kualitas, kuantitas, konsistensi, dll)
b. Lokasi dan radiasi
c. Intensitas dan keparahan
d. Frekuensi
e. Faktor yang memperberat dan menurunkan
f. Gejala yang berhubungan
3). Perjalanan sejak awitan
a. Insiden (serangan akut tunggal, serangan akut berulang, kejadian tiap hari, kejadian periodik, episode kronis)
b. Kemajuan (membaik atau memburuk)
c. Terapi yang sudah dilakukan dan Efek terapi
E. Riwayat Masa Lalu
Untuk mendapatkan profil penyakit, cedera, atau prosedur pembedahan yang dialami klien sebelumnya.
1). Kehamilan (Ibu)
a. Jumlah (gravida)
b. Hasil (paritas)
c. Kesehatan selama kehamilan
d. Obat-obatan yang digunakan.
2). Persalinan
a. Durasi persalinan
b. Tipe melahirkan
c. Tempat melahirkan
d. Obat-obatan
3). Kelahiran
a. Berat dan panjang badan
b. Waktu peningkatan berat badan lahir
c. Kondisi kesehatan
d. Skor Apgar
e. Adanya anomali kongenital
f. Tanggal keluar dari perawatan
4). Penyakit, operasi, atau cedera sebelumnya
a. Awian, gejala, perjalanan, terinasi
b. Kekambuhan komplikasi
c. Insiden penyakit pada anggota keluarga lain atau dikomunitas
d. Respon emosi pada hospitalisasi sebelumnya
e. Kejadian dan sifat cedera.
5). Alergi
a. Hay fever, asma, dan eksema
b. Reaksi tak umum terhadap makanan, obat, binatang, tanaman, atau produk rumah tangga.
6). Genogram
7). Obat-obatan
Nama, dosis, jadwal, durasi, dan alasan pemberian.
8). Imunisasi
a. Nama, Jumlah dosis, usia saat diberikan
b. Kekambuhan reaksi
9). Pertumbuhan dan perkembangan
a. Berat badan lahir, 6 bulan, 1 tahun, dan saat ini.
b. Gigi geligi (Usia pertumbuhan, tanggal gigi, jumlah, masalah dengan gigi)
c. Usia kontrol kepala, duduk tanpa dukungan, berjalan, kata-kata pertama
d. Tingkatan sekolah saat ini, prestasi di sekolah
e. Pemeriksaan perkembangan dengan Denver II
2. PENGKAJIAN FISIK (Head to toe)
A. Keadaan umum: kondisi klien secara umum, keletihan, penambahan atau penurunan berat badan, menggigil, kemampuian umum menjalankan aktivitas, dll.
B. Antropometri
1). Tinggi badan/panjang badan
a. Panjang badan digunakan pada anak dibawah 36 bulan: tempatkan anak telentang dengan kepala digaris tengah, pegang lutut dan dorong dengan perlahan kearah meja agar kaki ekstensi penuh, ukur panjang badan anak dari verteks (puncak) kepala sampai tumit kaki (jari kaki mengarah keatas).
b. Tinggi badan digunakan untuk anak diatas 36 bulan: pengukuran dilakukan dengan berdiri, lepaskan kaus kaki dan sepatu, minta anak berdiri tegak, punggung tegak, kepala digaris tengah, mata melihat lurus kedepan, ukur dari puncak kepala sampai permukaan berdiri.
2). Berat badan
a. Timbang bayi dan anak kecil telanjang diatas skala tipe platform, lindung bayi dengan menempatkan tangan diatas tubuh untuk mencegah jatuh.
b. Timbang anak yang lebih besar dengan memakai pakaian dalam, tanpa sepatu pada timbangan tegak.
c. Periksa skala timbangan sebelum digunakan.
d. Beri alas kain pada timbangan tipe platform.


3). Lingkar kepala
a. Ukur dengan kertas atau pita tembaga dari puncak alis mata dan pinna telinga ketonjolan oksipital tengkorak
b. Pada saat lahir lingkar kepala melebihi lingkar dada 2-3 cm
c. Pada 1-2 tahun, limgkar kepla sama dengan lingkar dada
d. Selama masa anak-anak, lingkar dada melebihi lingkar kepala kira-kira 5-7 cm.
4). Lingkar dada
a. Lingkar dada diukur menggunakan midline melingkari dada pada garis puting susu.
b. Lakukan pengukuran selama masa inspirasi dan ekspirasi.
5). Lingkar lengan
a. Pengukuran lingkar lengan pada lengan kanan fleksi 900 pada siku, tandai titik tengahnya.
b. Pegang kertas atau pita ukur tembaga melingkari lengan atas pada titik tengah
C. Tanda-tanda Vital
Sebaiknya tanda-tandavital diukur saat kedaan anak tengan untuk memperoleh hasil yang akura. Libatkan anak dan keluarga selama pemeriksaan.
1). Suhu
a. Suhu oral: Letakkan dibawah lidah didalam kantong sublingual posterior kanan tau kiri, bukan didepan lidah, minta anak untuk tetap mengatupkan mulutnya tanpa mengigit termometer.
b. Suhu aksila: tempatkan termometer dibawah lengan dengan ujungnya dibagian tengan aksila dan dekatkan dengan kulit, tahan tangan anak untuk mejepitnya
c. Suhu rektal: Masukkan ujung termometer yang telah diberi pelumas tidak lebih dari 2,5 cm kedalam rektum, pegang termometer dengan hati-hati didekat anus
2). Nadi
a. Ukur nadi apikal pada anak dibawah 2-3 tahun
b. Titik intensitas maksimum terletak di bagian lateral sampai puting susu pada ruang intercosta keempatsampai kelima pada garis midklavikula
c. Ukur nadi radialis pada anakusia lebih dari 2-3 tahun
d. Hitung nadi selam satu enit penuh
e. Tingkatan nadi:
• Tingkat 0 : tidak dapat diraba
• Tingkat +1 : sulit untuk diraba, lemah, halus, mudah lenyap dengan tekanan
• Tingkat +2 : sulit diraba, dpat lenyap dengan tekanan
• Tingkat +3 : mudah diraba, tidak mudah hilang dengan tekanan (normal)
• Tingkat +4 : kuat, berdenyut, tidak hilang dengen tekanan.
3). Pernapasan
Observasi frekuensi pernapasan selama satu menit penuh. Observasi adanya gerakan abdomen pada bayi, dan obeservasi adanya gerakan thoraks pada anak yang lebih besar
4). Tekanan darah
Gunakan ukuran manset dan stetoskop yang tepat. Ukuran manset mengacu pada kantong bagian dalam yang dapat dikembungkan. Daerah yang dapat digunakan untuk mengukur tekanan darah apda anak yaitu Lengan atas ( arteri brakhialis, lengan bawah atau lengan depan ( arteri radialis), paha (arteri poplitea), tungkai atau dorsalis pedis (arteri dorsalis pedis).
D. Kulit
Observasi kulit pada cahaya matahari atau sinar buatan yang netral
1). Warna: sklera, konjungtiva, pungung kuku, lidah mukosa mulut, telapak tangan, telapak kaki. Tentukan kulit terang (putih sampai kemerahan) dan kulit gelap.
2). Tekstur: kelembaban, kehalusan, integritas kulit, dan suhu.
3). Suhu: bandingkan di semua permukaan kulit ( normalnya sama diseluruh permukaan tubuh, pada bagian yang terpapar teraba lebih dingin).
4). Turgor: genggam kulit pada abdomen antara ibu jari dan jari telunjuk, tarik, da lepaskan. Tentukan bentuk dengan segera tanpa lengkungan, keriput, atau depresi berkepanjangan.
E. Struktur aksesori
1). Rambut: inspeksi warna, tekstur, kualitas, distribusi, elastisitas, higiene
2). Kuku; inspeksi warna, tekstur, kualitas, distribusi, elastisitas, higiene
3). Observasi lipatan fleksi pada telapak tangan.
F. Nodus Limfe
1). Palpasi nodus lemfe menggunakan bagian distal jari
2). Tekan dengan perlahan tapi tegas dengan gerakan melingkar
3). Perhatikan ukuran, mobilitas, suhu, kekerasan.
4). Submaksilaris: tundukkan kepala sedikit kebawah
5). Servikal: tengadahkan kepala sedikit keatas
6). Aksila: rilekskan lengan disamping tapi sedikit terabduksi
7). Inguinalis: tempatkan anak pada posisi terlentan
8). Normalnya nodus limfe tidak dapat dipalpasi atau sangat kecil, tidak ada nyeri tekan, dapat digerakkan.
G. Kepala
1). Perhaikan bentuk dan kesimetrisan
2). Perhatikan kontrol kepala (terutama pada bayi) dan postur kepala
Wajah simetris, kepala pada garis tengah.
3). Evaluasi rentang gerak: gerakan kepala keatas, kebawah, kanan, dan kiri
4). Palpasi tengkorak akan adanya fontanel, nodus, atau pembengkakan yang nyata.
Fontanel posterior menutup pada usia 2 bulan, fontanel anterior menutup pada usia 12-18 bulan.
Periksa higiene kulit kepala akan adanya lesi, infestasi, trauma, kehilangan rambut, perubahan warna.
H. Leher
1). Inspeksi ukuran leher
2). Trakhea: palpasi adanya deviasi, letakkan ibu jari dan jari telunjuk pada setiap sisi dan gerakkan jari kedepan dan kebelakang
3). Tiroid: palpasi ukuran, bentuk, kesimetrisan, nyeri tekan. Tempatkan bantalan jari telunjuk dan jari tengah dibawah kartilago krikoid, rasakan ismus (jaringan penyambung lobus) naik ketika menelan.
4). Arteri karotis: palpasi di kedua sisi.
I. Mata
1). Inspeksi penempatan dan kesejajaran antar kedua mata
2). Bila abnormalitas dicurigasi, ukur jarak kedua kantus bagian dalam (+ 3 cm)
3). Observasi adanya kelebihan lipatan epikantus dari atap hidung sampai terminasi dalam alis mata (sering apda anak asia)
4). Observasi penempatan, gerakan dan warna kelopak mata
5). Inspeksi konjungtiva palpebra.
J. Telinga
1). Pinna : inspeksi penempatan dan kesejajaran
2). Ukur tinggi pinna dengn menarik garis imajiner dari orbit luar mata ke oksipital tengkorak
3). Ukur sudut pinna dengan menarik garis horisontal imajiner dan sejajarkan pinna setelah tanda ini ( berada dalam sudut 100 dari garis vertikal.
4). Perhatikan adanya lubang abnormal, penebalan kulit, atau sinus.
5). Inspeksi higiene telinga (bau, rabas, warna)
K. Hidung
1). Vestibula Anterior: tengadahkan kepala kebelakang, dorong ujung telinga keatas, dan sinari lubang didung dengan sinar kilat untuk mendeteksi perforasi septum
2). Inspeksi struktur eksternal dan internal hidung
3). Inspeksi adanya discharge (sekret, warna)
L. Mulut
1). Bibir: perhatikan warna, tekstur dan lesi sebelumnya
2). Minta anak untuk membuka mulut, dengan tangan diangkat keatas disamping kepala, minta keliarga menjaga tangan anak dan immobilisasi kepala
3). Dapat dilakuakn didepancermin, dan libatkan anak dalam pemeriksaan
4). Hindarkan penggunaan spatel lidah bila tidak diperlukan.
5). Gunakan lampu senter untuk mendapatkan penyinaran yang baik
6). Observasi membran mukosa: merah muda terang, berkulaiu, halus, sama, dan lembab
7). Ginggiva: kuat, merah muda, kekuningan, berbintik-bintik.
8). Gigi: jumlah sesuai dengan usia, putih, oklusi rahang atas dan bawah baik
9). Lidah: tekstur kasar, dapat bergerak bebas, ujung dapat mencapai bibir, tidak ada lesi atau massa dibawah lidah.
M. Dada
1). Inspeksi ukuran, bentuk,kesimetrisan, gerakan dan perkembangan payudara
2). Lokalisasi ruang intercista
3). Puting biasanya pada intercosta ke-4
4). Ujung igi ke-11 teraba pada lateral
5). Ujung igi ke-12 teraba pada posterior
6). Ujung skapula pada iga atau intercosta ke-8
N. Paru
1). Kaji gerakan pernapasan: frekuesi, irama, kedalaman, kulaitas, dan karakter
2). Dengan anak pada posisi duduk, tempatkan kedua tang datar apd punggung dan dada engan ibu jari digaris tengah sepanjang tepi kostal bawah
3). Taktil fremitus: palpasi pada rongga torak dan minta anak untuk emngatakan “777” atau “eee”.
4). Perkusi kedua sisi dada pada ruang intercosta
a. Pekak pada garis midklavikular kanan intercosta kelima (hepar)
b. Pekak dari intercosta kedua-kelima diatas batas strernum kiri sampai garis midklavikular (jantung)
c. Timpani pada intercosta kelia kiri bawah (lambung)
5). Auskultasi pernapasan dan bunyi suara: intensitas, nada, kualitas, durasi relatis dari inspirasi dan ekspirasi. Anjurkan anak untuk napas dalam dengan meminta anak meniup bola kapas yang berada di telapak tangan
a. Bunyi napas vesikuler: dengarkan seluruh permukaan paru kecuali area intraskapular atas dan manubrium bawah, inspirasi lebih keras, lebih panjang, dan bernada lebih tinggi dari ekspirasi
b. Bunyi napas Bronkovesikuler: twerdengar pada area intraskapular atas dan manubrium, inspirasi dan ekspirasi hampir sama.
c. Bunyi napas Bronkhial: terdengar hanya diarea atas trakhea dekat takik suprasternal, ekspirasi lebih panjang, lebih keras, dan nada lebih tinggi dari pada inspirasi.
O. Jantung
1). Mulai dengan inspeksi, diikuti dengan palpasi, kemudian auskultasi
2). Perkusi tidak dilakuakn karena nilainya yang terbatas dalam menggambarkan ukuran jantung
3). Inspeksi jantung dengna anak pada posisi semi fowler, observasi dinding dada dari sebuah sudut. Dinding dada simetris
4). Palpasi untuk menentukan lokasi impuls apikal (ictus kordis) yaitu impuls jantung paling lateral. Ictus cordis berada di lateral midklavikula sinistra dan intercosta ke-4 pada anak < 7 tahun. Pada anak . 7 tahun ictus cordis teraba pada garis midklavikula sinistra intercosta ke-5.
5). Palpasi kulit untuk waktu pengisian kapiler
6). Auskultasi bunyi jantung
a. Dengarkan dengan anak dalam posisi duduk dan bersandar
b. Gunakan stetoskop bagian diafragma dan bel dada
c. Kaji kualitas (jelas dan jernih), intensitas (kuat tetapi tidak mantap), frekuensi (sama dengan nadi radialis), irama (teratur dan datar).
d. Area aortik: ruang intercosta ke-2 dekstra para sternal. S2 terdengar lebih keras daripada S1
e. Area pulmonik: ruang intercosta ke-2 snistra para sternal. Pemecahan dari S2 yang terdengar paling baik (normalnya melebar pada inspirasi)
f. Titik Erb: ruang intercosta ke-3 dan ke-2 sinistra para sternal. Daerah murmur fungsional yang paling sering
g. Area apikal atau mitral: ruang intercosta ke-5, garis midklavikula sinistra 9ruang itercosta ke-3 sampaike-4 dan lateral pada garis midklavikula sinistra pada bayi). S1 terdengar paling keras, pemecahan S1 dapat didengarkan.
P. Abdomen
1). Inspeksi diikuti dengan auskultasi, perkusi, dan palpasi yang dapat merubah bunyi abnormal normal.
2). Bentuk silinder dan menonjol pada posisi tegak dan datar bila terlentang pada bayi.
3). Palpasi mungkin tidak nyaman untuk anak. Tempatkan anak pada posisi terlentang dengan kaki fleksi pada panggul dan lutut.alihkan perhatian anak dengan pernyataan seperti “saya akan menebak apa yang kamu makan dengan memegang perutmu”. Minta anak mempalpasi dengan menempatkan tangannya sendiri diatas tangan perawat yang memeriksa.
4). Minta anak menempatkan tangannya pada abdomen dengan jari meregang dan palpasi diantara jari-jari.
5). Inspeksi kontur, ukuran, dan tonus (tinus kuat, muskular pada pria remaja).
6). Kaji kondisi kulit (halus dan rapi)
7). Kaji gerakan abdomen. Pada anak dibawah 7-8 tahun meningkat pada inspirasi dan selaras dengan gerakan dada. Pada anak yang lebih besar gerakan pernapasan kurang.
8). Inspeksi umbilikus akan adanya herniasi, fistula, higiene, dan rabas.
9). Kaji adany hernia; inguinalis (urutkan jari kelingking ke cincin inguinalis eksternal didasar skrotum, minta anak untuk batuk0, femoralis ( tempatkan jari diatas kanalis femoralis, cari dengan meletakkan jari telunjuk diatas nadi femoralis dan jari tengah di kulit menghadap garis tengah).
10). Auskultasi bisig usus pulsasi aortik
a. Bising usus: bunyi gemerincing logam pendek seperti kumur-kumur, klik, atau terdengar menggeram setiap 10-30 detik
b. Pulsasi aortik: terdengar pada epigastrium, sedikit kekiri ke garis tengah.
11). Perkusi abdomen
a. Timpani pada lambung pada sisi kiri dan seluruh abdomen, kecuali untuk pekak atau datar tepat dibawah marjin kostal kanan (hepar)
12). Palpasi organ abdomen
a. Hepar: 1-2 jari dibawah marjin kostal kanan pada bayi dan anak kesil
b. Limpa : 1-2 cm dibawah maerjin kostal kiri pada bayi dan anak kecil
13). Palpasi nadi femoralis: tempatkan ujung 2-3 jari ditengah antara puncak iliaka dan simpisis pubis
14). Timbulkan reflek abdomen: regangkan kulit dari samping ke garis tengah pada setiap kuadran. Umbilikus bergerak kearah kuadran yang ditekan.
Q. Genitalia
1). Pemriksaan genitalia sama seperti pemeriksaan organ sebelumnya, jelaskan prosedur dan maknanya
2). Hargai privasi klien.
3). Bila ada kontak dengan substansi tubuh, gunakan sarung tangan.
4). Penis: inspeksi ukuran
a. Glans dan batang: inspeksi adanya tanda-tanda pembengkakan, lesi, inflamasi
b. Prepsium: inspeksi lokasi dan perhatikan adanya rabas
c. Meatus uretra: inspeksi lokasi dan perhatikan adanya rabas
d. Skrotum: inspeksi ukuran, lokasi, kulit, dan distribusi rambut. Mungkin tampak besar apda bayi, tergantung bebas dari peinium dibelakang penis, satu kantung tergantung lebih rendah dari yang lain, kulit kendur keriput, biasanya merah dan kasar apda remaja.
e. Testis: palpasi kantung skrotum dengan menggunakan ibu jari dan ajri telunjuk. Badan ovoid kecil panjangnya kira2 1,5-2 cm, berukuran ganda selama pubertas.
5). Genitalia eksterna: inspeksi struktur, tempatkan anak pada posisi setengah bersandar pada orang tua dengan lutut fleksi dan telapak kaki saling bersebelahan
a. Mons pubis: bantalan lemak diatas simpisis pubis, pada remaja tertutup rambut, distribusi rambut biasanya adalah triangular
b. Klitoris: terletak pada ujung anterior labia minora tertutup oleh lipatan kecil kulit (prepusium)

6). Labia: palpasi adanya massa
a. Labia mayora: dua lipatan tebal kulit membentuk mons pada komisura posterior, permukaan dalam merah muda dan lembab
b. Labia minora: dua lipatan kulit interior pada labia mayora, biasanya dapat dilihat sampai pubertas, menonjol apda bayi baru lahir.S
7). Metus uretra: inspeksi terhadap lokasi, seperti bentuk V dengan meregangkan kearah bawah dari litoris ke perinium
8). Orifisium vaginalis: pemeriksaan interna biasanya tidak dilakukan, inspeksi terhadap lubang sebelumnya. Terletak apada posterior meatus uretra, dapat tertutup oleh memran berbentuk sabit atau sirkuler (himen), rabas biasanya jernih atau sirkuler.
9). Anus
a. Inspeksi penampilan umum, kondisi kulit
b. Bokong: lipatan padat, lipatan gluteal simetris
c. Reflek anal: munculkan dengan mengerutkan atau meregangkan area perianal dengan perlahan. Kontraksi cepat sfingter anal eksterna, tidak ada protusi rekstum.
R. Punggung dan Ekstremitas
1). Inspeksi kurvatura dan kesimetrisan tulang belakang. Pada bayi baru lahir berbentuk C atau bulat. Kurva sekunder servikal terbentuk kira-kira pada usia 3 bulan. Lordosis merupakan hal yang normal apda anak kecil tapi berkurang sesuai usia.
2). Uji adanya skoliosis. Bahu, skapula, dan puncak iliaka simetris
3). Observasi mobilitas tulang belakang. Fleksibel, rentang gerak penuuh, tidak ada nyeri atau kekakuan.
4). Inspeksi setiap sendi ekstremitas untuk kesimetrisan, ukuran (sama), suhu, warna, nyeri tekan, mobilitas, jumlah jari tepat, kuku merah muda.
5). Inspeksi posisi telapak kaki, uji apakah ada deformitas kaki apd saat lahir merupakan akibat dari posisi fetal atau perkembangan leh peegangan keluar
6). Inspeksi cara berjalan. Minta anak berjalan apda garis lurus
7). Kaji reflek plantar: usap telapak kai lateral dari tumit kedepan ke ibu jari kaki melewati haluks. Fleksi ibu jari kaki pada anak diatas usia 1 tahun.
8). Kaji kekuatan otot:
a. Lengan: minta anak mengangkat tangan sambil melawan tekanan dari tangan anda
b. Kaki: minta anak duduk dengan kaki menggantung, lanjutkan seperti pada tangan.
c. Telapak tangan: Minta anak meremas jari anda sekencang mungkin
d. Telapak kaki: minta anak memfleksikan plantar, dorong telapak kai kearah lantai sambil menekan telapak kaki.



DAFTAR PUSTAKA

Bates, Barbara. Buku Saku Pemeriksaan fisik dan Riwayat Kesehatan. Edisi 2. Jakarta: EGC 1997

Hidayat, Aiziz Alimul. Pengantar Ilmu keperawatan Anak. Buku 1. jakarta: Salemba Medika. 2006

Sacharin, Rosa M. Prinsip Keperawatan Pediatrik. Edisi 2. Jakarta: EGC. 1996

Wong, Donna L. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Edisi 4. jakarta: EGC. 2003